Hvad er den tidligste fødselstermin?

Blandt de andre fremskridt var en fortsat optimering af respirationshjælp. Mekanisk ventilation (respiratorer) blev taget i brug i 1960'erne, og kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) i 1971 [15, 16]. Takket være erfaringer og kliniske observationer af overlæge Jens Kamper på Odense Universitetshospital var Danmark et foregangsland inden for nasal-CPAP fra 1970'erne, og behandlingen blev national standard for præmature spædbørn i 1986 [17, 18]. I resten af verden blev CPAP (bortset fra enkelte hospitaler) glemt indtil dette århundrede. De positive danske resultater blev præsenteret internationalt, men metoden blev afvist som værende umulig at anvende i det angelsaksiske sundhedssystem [19, 20]. Tidlig brug af antenatal kortikosteroidbehandling kan have haft en indvirkning; det er sandsynligt, at danske præmature børn fra slutningen af 1970'erne og frem til starten af 1990'erne havde mere stabile luftveje end i det angelsaksiske sundhedsvæsen, hvilket fremmede den tidlige anvendelse af CPAP. Især for udviklingen af CPAP og surfaktant i kombinationsbehandling opnåede Danmark en central position. Danske neonatologer offentliggjorde i 1994 et skandinavisk multicenter-RCT om kombinationsbehandling med CPAP og surfaktant ifølge princippet intubation surfaktant re-ekstubation (INSURE), hvor man påviste metodens positive resultater frem for rutinemæssig intubation [21]. INSURE har siden da været standard i Danmark, men blev først udbredt globalt, sammen med CPAP, efter et amerikansk RCT i 2010 [22]. Dosis af ilt har været en særlig udfordring. Oprindeligt blev der givet ilt i store mængder, men dette førte i 1950'erne til en epidemi af blindhed på grund af retinopati hos præmature spædbørn. Derefter blev doseringen meget begrænset med en øget dødelighed som følge. I øjeblikket doseres ilt til præmature spædbørn med et mål for SaO₂ på 91-95% efter offentliggørelsen af fire store RCT'er [23].

KVALITETSDATABASER - REGISTRERET OVERLEVELSE

På internationalt og nordisk niveau er forskelle i overlevelse for præmature spædbørn ofte beskrevet, og det er blevet sandsynliggjort, at kvaliteten af behandlingen er en vigtig faktor [7, 24]. En udfordring i fortolkningen af neonatal overlevelse er vurderingen af, hvornår et spædbarn er født i live, især det ekstremt præmature spædbarn [25]. For eksempel fandt man i en fransk national undersøgelse fra 2011, at 22% af spædbørn født i uge 23 var levendefødte, mens man i de svenske nationale undersøgelser fandt 55% i perioden 2004-2007, og i perioden 2014-2016 var dette tal steget til 71% [6, 8, 9]. I Danmark har Sundhedsstyrelsen fastlagt kriterier for vurdering af levende- og dødfødsel; for spædbørn født i uge 23 var der 51% levendefødte i perioden 2017-2018, og der var ingen sikre forskelle mellem fødestederne [2]. En anden udfordring i fortolkningen af internationale data er, at dødsfald for de levendefødte, ekstremt præmature spædbørn ofte sker på fødestuen. I mange internationale neonatale kvalitetsdatabaser inkluderes der kun spædbørn, der indlægges i live på neonatalafdelingen, og der dækkes selekterede hospitalers populationer i stedet for geografisk definerede befolkninger. Disse registre er værdifulde i overvågningen af den lokale behandlingskvalitet, men det er vanskeligt at sammenligne på tværs af afdelinger eller lande, da populationer og kriterier for overflytning fra fødegangen til neonatalafdelingen kan variere betydeligt [26]. De fire nordiske kvalitetsdatabaser er unikke ved løbende at registrere populationsbaserede mål for overlevelse og helbred hos prætermt fødte spædbørn.

OVERLEVELSE BLANDT SPÆDBØRN FØDT FOR TIDLIGT

Overlevelsen blandt ekstremt præmature spædbørn er lavere end for fuldbårne spædbørn, men den er stigende (Tabel 2 og Tabel 3). I de svenske nationale opgørelser fandt man en etårsoverlevelse blandt levendefødte, der var født i uge 22-26 i perioden 2014-2016 på 77% mod 70% i perioden 2004-2007 [6, 8]. Data fra Norge fra perioden 2013-2014 viser en lidt lavere overlevelse, men stadig blandt de højeste rapporterede globalt [7]. Fra GA uge 27/28 stiger overlevelsen af levendefødte til over 90% i det meste af Europa, og for alle spædbørn, der er født efter uge 29, er den > 95% [24]. Selvom overlevelsen for meget og moderat præmature spædbørn stadig er lavere end for spædbørn, der er født til tiden, er dette i højere grad relateret til en øget forekomst af andre perinatale risikofaktorer end selve den fysiologiske umodenhed.

I DKN-årsrapporten 2018 findes en højere overlevelse for ekstremt præmature spædbørn fra 2017/2018 end i de tidligere danske undersøgelser og de to ikke-nordiske nationale opgørelser fra henholdsvis Storbritannien i 2006 og Frankrig i 2011 [9, 10]. Sammenlignet med de nordiske opgørelser ses det, at: 1) danske spædbørn, som er født i GA 22-26 uger, har en mindre sandsynlighed for at overleve end spædbørn født i Norge og Sverige, og 2) den svenske stigning i overlevelse gennem det seneste årti ikke er sket i Danmark. En direkte sammenligning mellem levendefødte spædbørn, der er født i uge 22-26 i Sverige i perioden 2014-2016 og i Danmark i perioden 2017-2018, viser, at svenske spædbørn har en betydeligt større sandsynlighed for at overleve (oddsratio 2,8; 95% konfidensinterval: 2,1-3,8). Årsagen til, at perinatal behandlingskvalitet for ekstremt præmature spædbørn er forskellig mellem Danmark og resten af Norden, er stadig uafklaret. Svenske og norske afdelinger har ikke adgang til behandlinger, der ikke er tilgængelige i Danmark. En væsentlig forskel er, at der i Sverige og Norge har eksisteret detaljerede nationale neonatale kvalitetsdatabaser i mange år. Ved hjælp af disse databaser med direkte, løbende mulighed for udtræk af data for behandlingskvaliteten på den enkelte afdeling og regelmæssige nationale rapporter har man hurtigt kunnet identificere indsatsområder, når for eksempel en afdeling eller region skilte sig markant ud. Med etableringen af DKN i 2016 har neonatologien i Danmark nu fået et tilsvarende stærkt kvalitetsværktøj. En anden mulig forskel kan være tilgangen til behandlingen. Den danske debat har i en periode siden midten af 1980'erne været præget af en bekymring for, at præmature spædbørn udsættes for udsigtsløs behandling og overlevelse uden mulighed for et værdigt liv; dette er for nylig beskrevet i en international publikation [26]. I svenske kvalitetsundersøgelser har man undersøgt enkelte behandlingers betydning for forskelle i overlevelse og helbred på svenske behandlingscentre. Her fandt man ingen sikker betydning af enkelte behandlinger, men der var en klar sammenhæng mellem behandlingsaktivitet, det vil sige viljen til at behandle, og overlevelse: På centre, hvor man initialt behandlede ekstremt præmature spædbørn aktivt, var der flere overlevende og flere raske spædbørn end på centre, hvor man var mere afventende. DKN vil med de kommende årsrapporter i stigende grad opgøre indikatorer, der kan belyse dette i Danmark. Fra 2019 er det indikator 3: overlevelse uden svær perinatal morbiditet efter international standard (sværere cerebrale forandringer set på ultralydsscanninger, bronkopulmonal dysplasi, opereret nekrotiserende enterokolitis eller behandlingskrævende retinopati). Fra 2021 vil indikatoren psykomotorisk udvikling for spædbørn født i uge 22-31 blive vurderet i form af Ages and Stages Questionnaire ved ambulant opfølgning som toårige [27, 28].

KONKLUSION

Overlevelsen for præmature spædbørn i Danmark er høj i international kontekst, men lavere end i de andre nordiske lande. I modsætning til i de andre nordiske lande har man i Danmark indtil nu ikke løbende overvåget behandlingskvaliteten for nyfødte, men dette er nu sat i gang med DKN. Det forventes, at dette vil bidrage til, at den danske behandlingskvalitet fortsat forbedres.

Korrespondance: Jesper Padkær Pedersen. E-mail: jesppete@rm.dkAntaget: 11. februar 2020 Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. marts 2020 Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk>